La obesidad es una de las enfermedades más difíciles de revertir, y predispone a quien la padece dentro de un importante grupo de riesgo en cuanto a enfermedades del corazón, de la sangre y de los huesos. ¿Alguna vez has pensado qué tanto cuidas la salud de tu cuerpo?

A continuación, algunos de los riesgos graves que desencadena la obesidad / sobrepeso:

• Derrames cerebrales. Se produce cuando un vaso sanguíneo que transporta oxígeno y nutrientes al cerebro se bloquea por un coágulo o el vaso se rompe. Las personas con obesidad son más propensas a sufrir este tipo de accidentes cardiovasculares
• Trastornos psicológicos. estos son causados comúnmente por temas estéticos, algunos de ellos son: depresión, baja autoestima, estigmatización social.
• Hiperlipidemia. Este se origina cuando hay demasiadas grasas (o lípidos) en la sangre. Estas grasas incluyen el colesterol y los triglicéridos, que son importantes para la función del cuerpo.
• Hipertensión. También conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos. Cuanto más alta es la tensión arterial, mayor es el riesgo de daño al corazón y a los vasos sanguíneos de órganos principales como el cerebro y los riñones
• Cardiopatía. Este padecimiento está estrechamente relacionado con el depósito excesivo de grasa en las arterias coronarias, las cuales son las encargadas de llevar la sangre al corazón. Esto puede provocar insuficiencia cardíaca y, en muchos casos, un ataque cardíaco.
• Apnea obstructiva del sueño. Se produce cuando los músculos que sostienen los tejidos blandos en tu garganta, como la lengua y el paladar blando, se relajan de forma temporal. Cuando estos músculos se relajan, tu vía respiratoria se estrecha o cierra y tu respiración se corta por un momento.
• Hígado graso. La enfermedad del hígado graso es cada vez más común, afectando a cerca del 25% de las personas a nivel global. La obesidad, en general, causa inflamación de grado bajo que puede promover la acumulación de grasa en el hígado.
• Diabetes. Sin duda este es uno de los padecimientos mas peligrosos y es por el hecho de que las personas que lo sufren tienen los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre muy elevados y su cuerpo es incapaz de procesarla, causando problemas en otros órganos del cuerpo como el riñón.
• Colecistopatía. La obesidad y el sobrepeso se asocian frecuentemente con la aparición de cálculos biliares y disfunción de la vesícula biliar
• Osteoartritis. Cuando existe sobrepeso, tu estructura ósea debe soportar una presión extra que desgasta los tejidos de las articulaciones, principalmente de tus rodillas, caderas y parte lumbar de tu espalda, lo que ocasiona fuertes dolores y riesgos de inmovilidad

Un cambio de estilo de vida que incluya una alimentación balanceada, el consumo de probióticos y ejercicio, te ayudarán a prevenir y reducir el riesgo de sufrir alguna de estas consecuencias.

La entrada Lo que el sobrepeso le causa al cuerpo se publicó primero en InfoProbióticos.

Y la infertilidad es un tema complejo pues puede ser el resultado de un problema de cualquiera de los dos o de los dos. Además de otras combinaciones de factores que pueden evitar el embarazo.

Existen factores de riesgo que pueden sumar a presentar infertilidad masculina y femenina, de las cuales, las más comunes son:

La edad, las mujeres van perdiendo su fertilidad a partir de los 35 años y va disminuyendo rápidamente después de los 37 años. La infertilidad en las mujeres mayores probablemente se debe a una menor cantidad y calidad de óvulos. Los hombres mayores de 40 años pueden ser menos fértiles que los hombres jóvenes.

El consumo de tabaco y alcohol. El hecho de que algún miembro de la pareja o los dos fume tabaco, puede reducir la probabilidad de embarazo. Fumar también reduce la posible eficacia de un tratamiento de fertilidad. Los abortos espontáneos son más frecuentes en las mujeres que fuman. Fumar puede aumentar el riesgo de disfunción eréctil y de un recuento bajo de espermatozoides en los hombres.

Tener sobrepeso o bajo peso. En las mujeres, puede aumentar el riesgo de infertilidad, y en los hombres, el recuento de espermatozoides se ve afectado.

Exceso de ejercicio.  menos frecuencia, los problemas de ovulación pueden estar relacionados con el ejercicio intenso y enérgico frecuente en mujeres que no tienen sobrepeso.

Otro aspecto importante es que no existen síntomas, es decir, el que se podría considerar uno es la imposibilidad de quedar embarazada. Sin embargo, hay algunos sucesos que pueden ser una señal y que se deben observar y atender por un médico para descartar que estos sean causa de infertilidad. Estos pueden ser algunos:

• Periodos menstruales irregulares o ausentes y muy dolorosos.
• Que se haya diagnosticado endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica.
• Haber tenido múltiples abortos espontáneos.
• En hombres, problemas hormonales como cambios en el crecimiento de cabello o en la función sexual.
• Bajo recuento de espermatozoides.
• Tienen testículos pequeños o hinchazón en el escroto.

Y qué crees, la microbiota vaginal también juega un papel muy importante en la fertilidad, de hecho es esencial para la fertilidad. Ésta se debe cuidar y mantener sana para que no sea un factor de riesgo adicional a los mencionados.

Recuerda que una disbiosis es el desequilibrio entre bacterias buenas y malas. Y en la microbiota vaginal cuando se presenta una disbiosis lo que pasa es que cambia el pH vaginal, es decir, el ambiente natural de la microbiota vaginal debe ser ácido, y esto lo propicia un conjunto de bacterias que en su mayoría son Lactobacillus. Cuando estas bacterias bajan en cantidad, el pH cambia y esto propicia a que otras bacterias como la Cándida, se desarrollen.

No olvides que uno de los primeros pasos para que se logre un embarazo es la maduración del espermatozoide a través de su paso por la vagina. Para ello, requiere unas condiciones adecuadas que solo puede otorgar un estado de equilibrio.

El uso de probióticos es ideal para mantener la microbiota vaginal en un pH ácido. Sin embargo, no cualquier probiótico lo logra. Éste debe ser una combinación de Lactobacillus estudiados específicamente para la salud de la microbiota vaginal. Existen algunos en el mercado local y uno ideal que es oral.

La entrada La infertilidad se publicó primero en InfoProbióticos.

La vaginosis por Candida representa una infección común en la mujer en casi todas las etapas de su vida, pero se vuelve más frecuente en ciertas situaciones, como en la administración prolongada de antibióticos, diabetes mellitus, inmunosupresión o embarazo e incluso puede adquirir un carácter de resistencia que la hace considerarse como una infección complicada. Dentro de sus manifestaciones clínicas se incluyen prurito, leucorrea, dolor, irritación, ardor vulvar y dispareunia. El criterio diagnóstico de certeza es el escurrimiento vaginal sin olor desagradable y un cultivo positivo a Candida spp. Para el tratamiento de la candidosis vulvovaginal recurrente (CVVR) el esquema habitual incluye la administración tópica u oral de un azólico, pero diversos estudios recomiendan además la inclusión de probióticos (cepas Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14®), que permiten una importante mejoría del cuadro clínico y la restauración de la biota vaginal normal. Su prevención incluye también la administración de estos probióticos, con buenos resultados. 

Palabras clave: vaginosis, vaginitis, Candida, azólicos, probióticos, lactobacilos 

ABSTRACT

Candida vaginosis represents a common infection in women in almost all stages of their lives, but it becomes more frequent in certain situations, such as prolonged administration of antibiotics, diabetes mellitus, immunosuppression or pregnancy, and can even become resistant in such a way that it can be considered a complicated infection. Its clinical manifestations include pruritus, leucorrhea, pain, irritation, burning sensation of the vulva and dyspareunia. The diagnostic criterion for certainty is vaginal discharge without an unpleasant odor and a positive culture for Candida spp. For the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis, the usual schedule includes the topical or oral administration of an azole, but several studies also recommend the inclusion of probiotics (strains Lactobacillus rhamnosus GR-1® and Lactobacillus reuteri RC-14®), which allow a significant improvement and the restoration of normal vaginal biota. Prevention also includes the administration of these probiotics, with good results

Keywords: vaginosis, vaginitis, Candida, azoles, probiotics, lactobacilli

Dentro de sus manifestaciones clínicas se incluyen prurito, leucorrea, dolor, irritación, ardor vulvar y dispareunia

Introducción 

La vagina es un delicado ecosistema dinámico en el que interactúan diversos factores. Uno de ellos es la microbiota bacteriana normal que está dominada por lactobacilos. Son estos elementos los que mantienen el entorno ácido característico de la vagina y con ello inhiben el sobrecrecimiento de bacterias y otros microorganismos potencialmente patógenos. Este ecosistema puede verse atacado o modificado por diversas circunstancias, produciéndose así una infección clínica.¹

Los problemas vaginales son considerados una de las razones más comunes por los que las mujeres solicitan atención médica. Aunque tanto las pacientes como los profesionales de la salud utilizan la palabra “vaginitis” por igual como término diagnóstico, éste es un vocablo inespecífico que abarca una amplia gama de condiciones que causan síntomas vulvovaginales y afectan a las mujeres en prácticamente todos los grupos de edad.² Incluso hay confusión entre el término “vaginitis” y “vaginosis”. La vaginitis se refiere a la inflamación de la vagina y puede estar causada por una vaginosis, la cual es una infección de la vagina, o bien a otros factores como una alergia, irritantes o incluso una disminución de estrógenos en la mujer. 

Después de una evaluación estadística, se estima que el 70% de los episodios de vaginitis en mujeres premenopáusicas son causados por vaginosis bacteriana, candidosis (o candidiasis) vulvovaginal y tricomoniasis. Asimismo, a medida que envejece la población, un número creciente de mujeres puede desarrollar vaginitis atrófica sintomática. En la mayoría de los pacientes, los episodios de vaginitis se resuelven sin dificultad alguna ni secuelas a largo plazo.²

Por otro lado, muchas mujeres con síntomas vulvovaginales permanecen sin diagnóstico, o bien no mejoran o presentan recurrencia después del tratamiento. Aunque la vaginosis persistente en muy pocas ocasiones es una condición que pone en peligro la vida, sí conduce a morbilidades causales de incomodidad y dolor, días perdidos de estudio o de trabajo y deterioro del funcionamiento sexual, así como de la autoestima. Dado que las pacientes con síntomas crónicos o recurrentes representan un reto terapéutico para los profesionales de la salud, sus problemas pueden ser ignorados o trivializados y continuar durante meses o años. Como resultado, a menudo las pacientes se automedican con diversos fármacos de venta libre y medicinas alternativas; a su vez, estos tratamientos pueden exacerbar los síntomas y hacer que el problema general empeore.² Por ello es importante establecer un diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas adecuadas. 

Candidosis vaginal 

Diversas situaciones, incluyendo estados fisiológicos, pueden mimetizarse con sintomatología clínica similar a la de las infecciones vaginales por Candida. Por ello, resulta importante que el diagnóstico sea el adecuado y el tratamiento pueda ser polivalente. De los casos de flujo vaginal, la vaginosis bacteriana (VB) suele representar un 50% de los casos y la candidosis vulvovaginal (CVV) el 30 a 35%. Según la mayoría de las series revisadas, la CVV se considera la segunda causa más frecuente del síndrome de flujo vaginal.³

El hecho de que C. albicans sea un comensal presente en diferentes mucosas (incluyendo la vagina, la cavidad orofaríngea y el recto) sin causar patología condiciona su elevada prevalencia como causa de micosis vaginales. Es un microorganismo oportunista típico que desarrolla sus capacidades patógenas cuando la persona presenta algún tipo de inmunosupresión o se produce la desaparición de las bacterias de la microbiota normal.⁴

C. albicans se reproduce en ambientes aerobios o microaerófilos por gemación, originando células hijas o blastoconidios de iguales características a las células madre. Entre los factores de patogenicidad propios de esta especie se encuentra su termotolerancia y excelente desarrollo a 37ºC, la propiedad de adherirse a receptores de células epiteliales de la vagina mediante proteínas (adhesinas) y su capacidad para producir gemaciones alargadas o seudohifas, con mayor poder invasivo. Otros factores importantes son las proteinasas ácidas y otras enzimas tales como las lipasas y las aspartil proteasas, que favorecen su poder invasivo y la protegen de la fagocitosis. Hay diversos componentes proteínicos de C. albicans que actúan como antígenos, produciendo fenómenos de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE y por células.⁴

No se han encontrado diferencias en cuanto a la capacidad de adhesividad de las levaduras al epitelio vaginal entre la candidosis vaginal recurrente y crónica y la aguda, y se ha propuesto el concepto de reservorio de estos microorganismos como fuente y origen de la CVVR. La posibilidad de discernir entre reinfección y recaída es muy difícil cuando la especie productora es la misma, pero el hecho de encontrar el mismo biotipo en la vagina después de un tratamiento antifúngico hace suponer que la CVV puede tener un reservorio vaginal y que cada nuevo episodio de vaginosis corresponda a una reinfección endógena.⁴

Epidemiología 

La CVV es una infección localizada ocasionada por levaduras oportunistas del género Candida, en su mayoría Candida albicans; sin embargo, otras especies como Candida glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis, y C. parapsilosis también son causales de la enfermedad. Se estima que el 75% de las mujeres tienen al menos un episodio de CVV durante su vida y que el 10% tendrá cuatro episodios por año. Las variantes clínicas de la enfermedad incluyen CVV no complicada y CVV complicada.⁵

La incidencia de colonización vaginal por Candida spp. en embarazadas se considera aproximadamente del 10 al 50%. Candida spp. se puede aislar del tracto vaginal en 20 a 30% de las mujeres no embarazadas asintomáticas saludables, en un solo punto en el tiempo y en hasta el 70% si se realiza el seguimiento longitudinal durante un periodo de un año.⁶

En México, esta enfermedad afecta a mujeres de diferentes grupos etarios; las tasas de incidencia registradas por 100,000 habitantes van desde 9.31 hasta 545.20; la tasa más baja corresponde al grupo etario de preescolares y la tasa más alta al grupo de mujeres adultas jóvenes, el correspondiente a 20 a 24 años de edad. Con base en las tasas de incidencia es posible situar que el mayor problema incluye a mujeres en edad reproductiva mayores a 15 años de edad. Sin embargo, es en los grupos etarios de mujeres de 20 a 24, 25 a 44 y 45 a 49 años de edad entre quienes se registran tasas de incidencia de 545.20, 465.39 y 428.60, respectivamente.⁵

Factores de riesgo

Los factores habitualmente relacionados con la infección vaginal por hongos son el uso de antibióticos de amplio espectro, embarazo, uso de anticonceptivos orales o incluso en algunos estudios se ha señalado como factor adicional el uso de dispositivos intrauterinos. Asimismo, deben considerarse la diabetes mellitus y las infecciones por VIH dentro de este grupo (cuadro 1). La razón de esta asociación está bien determinada en el caso de la diabetes, ya que es bien conocido que la glucosa en las secreciones vaginales se encuentra incrementada y esta condición predispone a crecimiento y la adhesión de Candida, sobreviniendo la infección.³

Otros informes mencionan que la infección se manifiesta con frecuencia en zonas de clima cálido; sin embargo, la CVV se considera una entidad relacionada con situaciones genéticas (mayor prevalencia en mujeres de raza negra, personas con grupo sanguíneo ABO y fenotipo Lewis, antecedentes familiares de vaginitis y pacientes atópicas) y se considera que la infección se relaciona de manera fundamental con la situación inmunitaria de las pacientes.⁶ 

El aumento en las concentraciones de hormonas sexuales, como el estrógeno en el embarazo, se correlaciona con el aumento del glucógeno del tejido vaginal, creando un ambiente rico en carbono para el desarrollo de Candida. Se considera que en el embarazo la prevalencia de Candida aumenta de acuerdo con las semanas de gestación y tiene su pico en el tercer trimestre. La candidosis vulvovaginal se ha relacionado también con un aumento en el riesgo de corioamnioitis en el embarazo, con síndrome de vestibulitis de vulva y parto prematuro.⁶ 

Cuadro clínico 

Las manifestaciones clínicas de la CVV recurrente son las mismas que las de un episodio aislado de CVV no complicada. La sintomatología habitualmente es menos intensa pero causa molestias crónicas que repercuten sobre la calidad de vida de la mujer y sus relaciones de pareja. El prurito vulvar es el síntoma más frecuente y aparece prácticamente en todos los casos (90%). La leucorrea no siempre está presente y por lo general es poco abundante (incluso algunas pacientes refieren sensación de sequedad). Otras molestias vulvovaginales como dolor, irritación, ardor vulvar, dolor y escozor al orinar y dispareunia son casi constantes. El ardor vulvar es muy común, sobre todo durante la micción (disuria vulvar). La dispareunia superficial puede ser intensa, en particular entre las nulíparas, y puede progresar a una intolerancia total de la relación sexual, lo que debe hacer sospechar un síndrome de vestibulitis vulvar. La CVVR también puede ser responsable o desencadenante de vulvodinia localizada. Es característico que los síntomas se intensifiquen en la semana previa al inicio de la menstruación y mejoren con el inicio del sangrado, así como que empeoren inmediatamente después de la relación sexual.⁴ 

En la exploración, los signos clínicos más habituales son el eritema de la mucosa vaginal y vulvar, edema vulvar, en especial en labios menores y clítoris, y el exudado vaginal abundante de color blanco-amarillento, espeso, grumoso, adherente y sin olor característico (fig. 1). Con frecuencia se observan placas blancas de aspecto grumoso y algodonoso que recubren tanto la vagina como la vulva. El cuadro de vulvitis eritematosa puede extenderse hacia las regiones perineales e inguinales, en forma de placas eritematoescamosas, zonas de descamación secas con bordes geográficos o pueden presentarse lesiones periféricas papulopustulosas, algunas veces con lesiones satélites. Con frecuencia aparecen excoriaciones (erosiones) y fisuras (grietas) producidas por el rascado, así como fenómenos de liquenificación, sobre todo en labios mayores.⁴

Criterios diagnósticos

Diagnóstico de probabilidad

Escurrimiento vaginal sin olor desagradable.

Observación de levaduras o seudohifas en el examen en fresco del exudado vaginal (40 a 60% de sensibilidad) u observación de levaduras o seudohifas en el frotis de exudado vaginal teñido con tinción de Gram (65% de sensibilidad).⁷

Diagnóstico de certeza 

Escurrimiento vaginal sin olor desagradable.

Cultivo positivo a Candida spp. Se debe especificar si se trata de C. albicans o Candida no albicans. Si el cultivo se realizó en placas con medio de Saboraoud, se debe informar si el crecimiento de colonias fue escaso, medio o abundante (fig. 2).

El aislamiento repetido de la misma especie de Candida no albicans puede indicar resistencia a antifúngicos. A todas las pacientes con cuadro clínico que sugiera CVV es necesario tomarles una muestra de exudado vaginal para realizar examen en fresco, y ante la sospecha de complicación, una toma para cultivo.⁷

Figura 1 Candidosis vulvovaginal (Briseño H, Candidiasis vulvovaginal recurrente. AMATGI 2012).

Tratamiento 

En la candidosis vulvovaginal recurrente primero deben eliminarse todos aquellos factores predisponentes (enfermedad multifactorial). El tratamiento se lleva a cabo en tres fases: inducción (administración tópica u oral de un azólico, hasta que se obtenga un cultivo negativo en los 7 a 14 días posteriores), mantenimiento y supresión (ketoconazol 100 mg diarios o clotrimazol 500 mg una vez por semana, ambos en supositorios o fluconazol 150 mg una vez por semana, vía oral). En México, la Guía Práctica de la Vaginitis, basada en recomendaciones del Colegio Estadounidense de Ginecología y Obstetricia, marca como tratamiento de mantenimiento un esquema de dosis baja de 150 mg de fluconazol tomado una vez a la semana durante al menos 6 meses. El tratamiento de inducción seguido por el de mantenimiento tiene una eficacia del 90% durante un periodo de 6 meses y de 40% a 1 año.⁶ 

Un trabajo realizado por Martínez et al., tuvo como objetivo determinar la capacidad de los lactobacilos probióticos Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14® para mejorar el tratamiento de la candidosis vulvovaginal; para ello diseñaron un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en el que incluyeron a 55 pacientes con diagnóstico de candidosis vulvovaginal mediante muestra de flujo vaginal positiva para Candida spp., junto con al menos uno de los síntomas de la enfermedad: picazón y sensación de ardor vaginal, dispareunia y disuria. Todas ellas fueron tratadas con una dosis única de fluconazol de 150 mg complementada cada mañana durante las siguientes 4 semanas con dos cápsulas de placebo o de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14®). A la cuarta semana, el grupo que recibió probióticos mostró una cantidad de flujo vaginal significativamente menor y una notable mejoría en los síntomas relacionados (10.3 frente a 34.6%; P=0.03), así como una menor presencia de levadura en el cultivo (10.3 frente a 38.5%; P=0.014), en comparación con el grupo que recibió placebo (fig. 3). Este estudio concluyó que los lactobacilos probióticos Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14® pueden aumentar la eficacia del fármaco antimicótico para optimizar la curación de la enfermedad. Estos datos conllevan implicaciones terapéuticas que ayudan a extender la longevidad y eficacia de los fármacos antiinfecciosos, especialmente en esta época en la que hay pocos medicamentos nuevos en el mercado y que los microorganismos se vuelven cada vez más resistentes.⁸

Otros estudios también han evaluado el uso de probióticos como tratamiento adyuvante de la candidosis vulvovaginal; se ha encontrado que algunas cepas de lactobacilos pueden utilizarse en cápsulas por vía oral o vaginal durante 5 días, permitiendo una reducción significativa del flujo y el mal olor vaginal, o pueden ser administrados por vía oral durante 60 días para el restablecimiento de la biota vaginal lactobacílica normal.⁶

Figura 2 Cultivo positivo a Candida albicans (ISHTAR, 2016).

Figura 3 FSíntomas de vaginosis por Candida después de 4 semanas de tratamiento con una dosis de fluconazol más con GR-1 + RC-14 o placebo.8 (GR-1 = Lactobacillus rhamnosus; RC-14 = Lactobacillus reuteri)

Prevención

Una microbiota vaginal normal es el ambiente adecuado para evitar el desarrollo de una vaginosis. Un ensayo relacionado con ello tuvo como objetivo evaluar la influencia de las cepas probióticas administradas por vía oral (Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14®) sobre la calidad de la microbiota vaginal en mujeres posmenopáusicas. Se trató de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a 72 mujeres posmenopáusicas con puntajes Nugent entre 4 y 6 mediante el hisopo vaginal inicial. Estas mujeres fueron asignadas aleatoriamente a dos grupos; el primero (n= 35) recibió cápsulas probióticas que contenían 2.5 × 10⁹ UFC (unidades formadoras de colonias) de L. rhamnosus GR-1® y L. reuteri RC-14® liofilizadas, mientras que el grupo control (n= 37) recibió placebo oral; ambos grupos recibieron el esquema una vez al día, durante 14 días. Las muestras de hisopos vaginales finales se tomaron 1 día después de la última administración de la medicación. El criterio de evaluación primaria fue un cambio en la puntuación de Nugent entre el inicio y el final del estudio de al menos dos grados en cada paciente individual. 

Veintiuna de las 35 mujeres (60%) en el grupo de intervención y 6 de las 37 (16%) del grupo control mostraron una reducción en la puntuación de Nugent de al menos dos grados. La diferencia en el número de pacientes con mejoría fue altamente significativa (p = 0.0001) a favor del grupo que recibió los probióticos. La diferencia media en las puntuaciones de Nugent entre el inicio y el final del estudio fue de 3 en el grupo de intervención y 0 en el grupo control (p = 0.0001). Este estudio determinó evidencias claras acerca de una modalidad alternativa para restaurar la microbiota vaginal normal utilizando cepas probióticas específicas administradas por vía oral, lo cual puede servir como estrategia preventiva a considerar al menos en este tipo de pacientes.⁹

Otra opción preventiva no específica y aún en estudio es el uso tópico de lectina fijadora de manosa recombinante y Lactobacillus spp. adherente a células epiteliales vaginales con expresión de factores protectores anti-Candida. La aplicación de anticuerpos anti-Candida se encuentra también en estudio.⁶

Referencias

Sánchez E. Manejo de vulvovaginitis en la atención primaria. Revista Médica Sinergia 2018;3(8):13-20.

Nyirsjesy P. Manejo de Vaginitis Persistente. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:1135-46).

Ciudad-Reynaud A. Infecciones vaginales por Candida: diagnóstico y tratamiento. Rev Per Ginecol Obstetr 2007;53(3):159-166.

Cararach M, Comino R, Armengol E, Marimon E, Martínez JC, Palacios Gil-Antuñano S, Torres JM. La vulvovaginitis candidiásica recurrente. Prog Obstet Ginecol 2013;56(2):108-116.

CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. México: Secretaría de Salud, 2010.

Pineda-Murillo J, Cortés-Figueroa AA, Uribarren-Berrueta T, Castañón-Olivares L. Candidosis vaginal. Revisión de la literatura y situación de México y otros países latinoamericanos. Rev Med Risaralda 2017;23(1):38-44.

Guía de Referencia Rápida. Consejo de Salubridad General. Diagnóstico y tratamiento de candidosis vulvovaginal en mujeres mayores a 12 años de edad. México, 2013.

Martínez RCR, Franceschini SA, Patta MC, Quintana SM, Candido RC, Ferreira JC. Tratamiento Mejorado de la Candidiasis Vulvovaginal con Fluconazol más Probiótico Lactobacillus Rhamnosus GR-1 y Lactobacillus Reuteri RC-14. The Society for Applied Microbiology, Letters in Applied Microbiology 2009(48):269-274.

Petricevic L, Unger FM, Viernstein H, Kiss H. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral lactobacilli to improve the vaginal flora of postmenopausal women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008(141):54-57.

La entrada Candidosis vulvovaginal recurrente se publicó primero en InfoProbióticos.

La tos es un síntoma que afecta a una gran parte de la población general y puede provocar el deterioro de la calidad de vida de la persona. Es un síntoma frecuente de diversos trastornos respiratorios, como asma, bronquitis crónica y bronquiectasia. Otros trastornos relevantes en que la tos es frecuente son el reflujo gastroesofágico y la secreción posnasal. La tos es causada por la estimulación física o química de receptores irritantes en la laringe, tráquea o árbol bronquial y según su intensidad y frecuencia, puede resultar muy molesta para el paciente. La tos nocturna representa un reto particular, pues incide directamente en la calidad de vida del paciente al interferir con su descanso e incluso con su capacidad para conciliar el sueño. El empleo de fármacos que ayudan al control y resolución de la tos constituye una fuente de alivio para el paciente, sobre todo cuando se combinan diferentes tipos de medicamentos para tratar las distintas manifestaciones de la tos.

Palabras clave: tos, tos nocturna, mucolíticos, antitusígenos, calidad de vida

Abstract

Cough is a symptom that affects a large proportion of the general population and can cause a deterioration of an affected person’s quality of life. Cough is a common symptom in various respiratory disorders, such as asthma, chronic bronchitis and bronchiectasis. Other important disorders where cough is common are gastro-esophageal reflux and postnasal secretion. Cough is provoked by physical or chemical stimulation of irritant receptors in the larynx, trachea or the bronchial tree, and depending on its frequency and intensity, can be very troublesome for the patient. Nocturnal cough is particularly challenging, as it directly affects the patient’s quality of life by interfering with sleep and resulting in sleep deprivation or inability to fall asleep. Using drugs that help to control and eradicate this symptom provides the patient with the needed relief, especially when combined to encompass different manifestations of cough.

Keywords: cough, nocturnal cough, mucolytics, antitussive, quality of life

Introducción

Entre los principales motivos que llevan al paciente a la consulta se encuentra la tos, que representa hasta 30 millones de visitas clínicas por año, de las cuales 40% se hacen al neumólogo.¹ En niños, la tos como motivo de consulta se relaciona con 3 a 5% de las consultas pediátricas en menores de 5 años.² La tos es un reflejo primitivo innato que actúa como parte de las respuestas protectoras del sistema inmunitario ante materiales extraños.¹ La acción de la tos permite la eliminación de moco, sustancias nocivas e infecciones de la laringe, tráquea y bronquios mayores. Las alteraciones en el reflejo de la tos o su ausencia son peligrosas e incluso pueden resultar letales en caso de enfermedad. Las mujeres suelen presentar tos crónica con más frecuencia que los varones y tienen una sensibilidad mayor del reflejo de la tos. La tos, cuando se presenta por la noche, provoca angustia en el paciente y altera la calidad del sueño.³ La prevalencia de tos nocturna es elevada. En un estudio que incluyó a 18,277 sujetos de 16 países se evidenció la presencia de tos nocturna, definida como aquella que despierta a la persona del sueño, en 30% de los casos, con tos productiva en 10% y tos no productiva en 10%.⁴

La tos se relaciona con diversos padecimientos y etiologías. Dado que no existen herramientas clínicas objetivas para medir o cuantificar la tos, su evaluación es inicialmente subjetiva y muy variable. Por la naturaleza vaga de la tos, junto con el riesgo de una etiología subyacente insidiosa, su fuerte impacto sobre la calidad de vida y la falta de herramientas de valoración, la tos debe evaluarse y tratarse como un tema delicado hasta que pueda aislarse una fuente benigna.¹

Fisiopatología de la tos

La tos es un reflejo de protección que en general no puede controlarse. Su acción despeja las vías respiratorias y ayuda a expulsar el exceso de secreciones. Cuando una persona tose, el aparato de la glotis se cierra y la presión intratorácica aumenta de forma subsecuente. A esto le sigue la expulsión forzada del contenido de las vías respiratorias por la glotis hacia el espacio faríngeo y después fuera del cuerpo. Dado que este proceso implica una fuerza considerable (en algunos casos la velocidad de la exhalación supera los 800 km/h), las secreciones mucosas alojadas en las paredes de los conductos respiratorios se aflojan y expulsan.¹

La tos inicia con una irritación química en los receptores de los nervios periféricos en el interior de la tráquea, la carina, las ramificaciones de las vías respiratorias de gran tamaño y las vías más pequeñas y distales, así como en la faringe. Los receptores en estos sitios responden a los estímulos mecánicos y químicos. Los receptores químicos son sensibles al ácido, al calor y a compuestos similares a capsaicina mediante la activación del receptor de capsaicina tipo 1. Además, hay varios receptores sensoriales neurales capaces de estimular el reflejo de la tos, los cuales se ubican en los canales auditivos externos, senos paranasales, tímpano, faringe, diafragma, pleura, pericardio y región gástrica. Son receptores mecánicos que son estimulados de forma secundaria a la acción de desencadenantes como el tacto o el estiramiento. Los receptores sensoriales se clasifican en:

• Receptores de adaptación rápida. Son neuronas sensoriales mielinizadas de respuesta rápida que responden en 1 o 2 segundos y tienen una velocidad de conducción de 4 a 18 m/s. Están especializados para detectar el colapso o el estrechamiento de las vías respiratorias y responder a los cambios dinámicos de la distensibilidad pulmonar. Se desensibilizan ante la inflación prolongada de las vías respiratorias, por lo que no pueden moderar los reflejos de inflación crónica de los pulmones. Estos cambios pueden incluir broncoespasmo con constricción de las vías respiratorias, tapones de moco con obstrucción de las vías respiratorias o cualquier otro cambio fisiológico en la biomecánica de las mismas.¹
• Receptores de estiramiento de adaptación lenta. Son muy sensibles a las fuerzas mecánicas que actúan en las vías respiratorias, pero funcionan mucho más lento que sus contrapartes de acción rápida. Se encuentran en mayor número dentro del árbol bronquial y los alvéolos de los pulmones y se relacionan con la sensación de estiramiento de las vías respiratorias que ocurre en la hiperinflación, pero no se sensibilizan a la hiperinflación crónica. Asimismo, inducen la exhalación una vez que los pulmones alcanzan un volumen fisiológico preestablecido para evitar el barotrauma.¹
• Fibras C. Estas comprenden la mayor parte de la innervación sensorial aferente a los pulmones. Son neuronas sin mielina similares a los nervios sensoriales somáticos que se encuentran en otros sitios del cuerpo, con una velocidad de conducción promedio de 2 m/s. A diferencia de los dos receptores anteriores, estas neuronas son relativamente insensibles a la estimulación mecánica y sólo transmiten al sistema nervioso central la información de la irritación química. Algunos de los irritantes químicos conocidos incluyen capsaicina, bradicinina, ácido cítrico, solución salina hipertónica y dióxido de sulfuro.¹

Esta información sensorial proveniente de los receptores periféricos viaja por el par craneal X o nervio vago hasta los centros respiratorios en el cerebro dentro del tronco encefálico, la médula oblongada y el puente. Si bien no se entiende su funcionamiento por completo, el centro de la tos en el cerebro no es necesariamente un sitio centralizado; más bien, es una modulación del centro respiratorio inherente del cerebro.¹

El mecanismo de acción de la tos se clasifica en tres fases: fase de inspiración, fase de compresión y fase espiratoria (fig. 1). Durante la fase de inspiración, la inhalación genera un aumento de volumen dentro del sistema pulmonar. Dicho volumen es necesario para lograr un movimiento de aire que permita generar la tos. La fase de compresión está marcada por la combinación del cierre de la laringe con la contracción de los músculos de la exhalación, como los intercostales, el diafragma y los abdominales, lo cual conduce a un aumento neto de la presión intratorácica sin que ocurra el movimiento de aire. La fase espiratoria consiste en la abertura rápida de la glotis que ocasiona un rápido flujo espiratorio de grandes volúmenes de aire. Dicho flujo causa vibraciones dentro de la laringe y la faringe que causan el sonido característico de la tos. A lo largo de este proceso las vías respiratorias se comprimen, lo que resulta en una disminución neta del volumen intratorácico. Luego de la exhalación puede ocurrir inhalación de rebote, dependiendo de la duración del episodio de tos, así como del volumen de aire desplazado, como compensación a la hipoxia o inhalación reflexiva.¹

Tipos de tos y sus causas

La tos puede clasificarse en aguda, subaguda y crónica, así como en productiva (húmeda) o no productiva (seca), además de diurna y nocturna. Se dice que la tos es aguda si su duración es menor de 3 semanas y suele ser autolimitada. La tos subaguda es aquella que dura entre 3 y 8 semanas; también suele ser autolimitada, pero requiere de una atención médica más detallada para poder identificar señales de alerta de empeoramiento. La tos crónica es aquella que dura más de 8 semanas y se relaciona con tabaquismo, asma, síndrome de goteo posnasal o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Requiere de una valoración clínica detallada.⁵

La tos productiva o húmeda es aquella que produce expectoración a partir de las vías respiratorias inferiores. La secreción mucosa que se expulsa se conoce como esputo y se forma por el aumento de secreciones bronquiales o acumulación de otras sustancia. Las características del esputo varían de acuerdo con el padecimiento que las provoque y es posible que en un mismo padecimiento el esputo vaya cambiando con la evolución. Las secreciones acumuladas provocan la tos y causan la expectoración. La tos no productiva o seca es aquella en que no hay expectoración. Suele provocar dolor de garganta o tórax e irritación, además de que afecta el descanso de quien la presenta.⁶

Estudios en pacientes hospitalizados con tos sometidos a estudios diagnósticos detallados sugieren que las causas subyacentes más frecuentes de tos recurrente son el asma, bronquitis bacteriana prolongada, enfermedades crónicas del oído, nariz y garganta, reflujo gastroesofágico y respuesta bronquial prolongada después de infecciones como por virus sincitial respiratorio, rinovirus o pertussis (tos posterior a infección). Sin embargo, a menudo las causas subyacentes no son obvias (tos inespecífica).⁷

La tos nocturna puede clasificarse de acuerdo con sus causas en respiratoria, no respiratoria (cuadro 1) y sistémica. Las causas respiratorias más frecuentes de tos crónica incluyen goteo posnasal, haber padecido una infección respiratoria y asma; factores ambientales; fármacos; enfermedades de las vías respiratorias superiores y otras. Entre las causas no respiratorias están la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la insuficiencia del ventrículo izquierdo. De todas estas alteraciones, la tos como variante de asma, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el síndrome de tos de vías respiratoria superiores se conocen como la tríada patógena y constituye el 90% de los casos.^2,3

Los mecanismos implicados en la tos nocturna son múltiples y hay una amplia gama de factores etiológicos relacionados. Por ejemplo, en el paciente atópico en edad pediátrica, la tos nocturna es un equivalente del síndrome respiratorio alérgico en su forma bronquial. En niños entre 3 y 14 años, se ha establecido una relación entre la tos nocturna y la atopia.²

Después de una infección viral se presentan varios cambios patológicos en las vías respiratorias y estos pueden persistir durante días o semanas. El daño de las mucosas puede resultar ya sea de un ataque viral directo o de la acción de los mediadores inmunológicos activos liberados. La alteración de la integridad de la superficie epitelial permite la penetración de irritantes a receptores hipersensibilizados, lo que resulta en tos refleja y/o broncoconstricción.⁸

De igual modo, son múltiples los procesos respiratorios que se acompañan de tos nocturna, pero ésta es altamente sugestiva de asma cuando se presenta junto con sibilancias provocadas por actividad física o en forma de tos nocturna libre de infecciones virales. En ocasiones, el diagnóstico de asma se establece sin que existan sibilancias manifiestas y en su lugar hay una tos seca, que no cede, espasmódica y con frecuencia nocturna como única indicación de la presencia de una leve obstrucción de los pequeños bronquios.²

Los pacientes con tos como variante de asma tienen esta como principal manifestación. Es particularmente frecuente en niños y en ocasiones empeora durante la noche. La tos como variante de asma debe diferenciarse de la bronquitis eosinofílica, que se relaciona con tos y eosinófilos en esputo, pero con valores normales de función pulmonar en la espirometría.²

Valoración y diagnóstico

La tos nocturna debe valorarse en cuanto a su intensidad, gravedad, frecuencia y sensibilidad. Algunos aspectos que deben considerarse en la valoración de la tos nocturna incluyen:

• Tos que empeora en posición supina (goteo posnasal, reflujo gastroesofágico, bronquitis crónica, bronquiectasia e insuficiencia cardiaca)
• Esputo claro (mecanismo de hipersensibilidad)
• Esputo purulento (sinusitis, bronquiectasia, posible tuberculosis)
• Esputo teñido de sangre (neoplasias, tuberculosis y bronquiectasia)
• Tos no productiva (tratamiento con inhibidores de la ECA).
• La mejoría de la tos con antihistamínicos confirma la presencia de síndrome de tos de vías respiratorias superiores.

Los síntomas de alerta de la tos nocturna crónica son el esputo abundante (bronquiectasia), hemoptisis (neoplasia, tuberculosis), síntomas sistémicos (tuberculosis, linfoma, neoplasias pulmonares primarias o secundarias) y disnea importante (EPOC, neumopatía fibrótica). Debe interrogarse sobre antecedentes de fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos y fatiga progresiva.³

En la exploración física se debe revisar si hay dedos en palillo de tambor, que son indicativos de vasculitis, sarcoidosis y neoplasias; edema de los pies y linfadenopatía. Asimismo, analizar desviación del tabique nasal, hipertrofia de los cornetes, pólipos y sinusitis; inflamación de la membrana timpánica o el canal externo; sibilancias bilaterales en EPOC, asma bronquial, insuficiencia cardiaca; sibilancias que indiquen obstrucción por un cuerpo extraño o tumor.³

Con la tos crónica es importante obtener una radiografía torácica. Esta es normal en casos de tos crónica con inhibidores de la ECA, goteo posnasal, enfermedad por reflujo gastroesofágico y asma, que ocurren en 90% de los casos. Los análisis de esputo son esenciales siempre que sea posible y si éste es purulento, se requiere un cultivo bacteriano; en caso de duda, se recomienda un cultivo micobacteriano. Por su parte, se realiza citología para detectar células neoplásicas y descartar bronquitis eosinofílica. Otros estudios de gabinete y laboratorio incluyen velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva para infección, neoplasia y conectivopatías; aglutinina en frío para M. pneumoniae; ELISA para detectar VIH; cultivo de secreciones nasofaríngeas para detectar B. pertussis; análisis de esputo inducido cuando éste no puede obtenerse con facilidad; prueba de provocación bronquial con metacolina o histamina para asma bronquial; broncoscopia después de excluir otras causas y ante la sospecha de inhalación de cuerpo extraño o por placa torácica anormal, hemoptisis, lesiones obstructivas o infiltrados que no son diagnósticos; ecocardiografía en caso de cardiopatías; y manometría esofágica o pH esofágico ambulatorio de 24 horas para reflujo gastroesofágico. Los pacientes con tos nocturna crónica aislada con una exploración física, radiografía torácica y espirograma normales tienen pocas probabilidades de tener un trastorno pulmonar de gravedad.³

Tos nocturna y calidad de vida

Independientemente del trastorno que la provoque y del tipo de tos que se trate, la tos nocturna que interfiere con el sueño tiene un efecto adverso marcado sobre la calidad de vida. En un grupo focal se determinó que los pacientes con tos crónica perciben la gravedad de la misma en términos de frecuencia, intensidad y grado al que altera su vida. Estos factores están interrelacionados y claramente la tos más frecuente e intensa es la que causa mayores alteraciones (fig. 2), lo cual suele llevar a la persona a buscar atención médica. En una encuesta realizada en el Reino Unido se encontró que la mayoría de las personas que informan tos se encuentran angustiadas, enojadas, ansiosas y deprimidas, y 64% considera que la tos interfiere con su vida social.⁹

Impacto de la tos

La tos crónica, tanto diurna como nocturna, tiene efectos negativos a diferentes niveles, alterando la vida del paciente si no se consigue implementar un tratamiento eficaz. Estas complicaciones incluyen:

• Complicaciones físicas. La tos genera presiones intratorácicas e intraabdominales muy elevadas destinadas a eliminar irritantes dañinos de las vías respiratorias. La tos vigorosa puede resultar en forma directa en traumatismo tisular que provoca síntomas como dolor torácico, ronquera y, en casos raros, fracturas costales y hernias. Muchos pacientes informan también arcadas y vómito, mareo, incontinencia por estrés, cefalea y agotamiento físico, que puede deberse tanto al esfuerzo físico generado por la tos prolongada como a la falta de sueño cuando la tos es nocturna.⁹
• Complicaciones sociales. Muchos pacientes solicitan ayuda para la tos crónica debido a los efectos que tiene sobre su vida social. Un estudio reciente encontró que la interferencia de la tos sobre actividades de estilo de vida y entretenimiento era la queja más frecuente en relación con la tos en el ámbito social (80% de los individuos) y una tercera parte de los pacientes menores de 65 años de edad se quejaban que su tos nocturna obligaba a sus parejas a dormir en otra habitación debido a que tosían durante la noche. La vergüenza causada por toser en lugares públicos y en el trabajo se complica por la impresión de amigos o colegas que asumen que el paciente tiene una enfermedad contagiosa o es un fumador empedernido. La incapacidad de suprimir la tos en lugares silenciosos, como la iglesia o el cine, puede modificar la asistencia del paciente a estos lugares.⁹
• Complicaciones psicológicas. Un estudio prospectivo encontró que 53% de los pacientes estudiados en una clínica especializada en tos cumplía los criterios diagnósticos para depresión usando la escala de depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D). La prevalencia de depresión y ansiedad en pacientes que asistían a una clínica para la tos en el Reino Unido fue de 15.8 y 33.3%, respectivamente, usando la Escala de Ansiedad y Depresión Intrahospitalaria (HADS). No es sorprendente que el aumento en los niveles de depresión y ansiedad se relacione con una peor calidad de vida en pacientes con tos.⁹

La tos crónica sin duda se relaciona con un fuerte impacto físico, social y psicológico. Esto es particularmente cierto en pacientes que se presentan con tos crónica, muy frecuente o que interfiere con el sueño, sin considerar que el impacto para algunos pacientes con enfermedades respiratorias crónicas probablemente se subestime.⁹

Tratamiento

Para el tratamiento sintomático de la tos debe considerarse en primer lugar que casi todas las patologías pulmonares se acompañan del reflejo de la tos, sea o no productiva, y que el primer paso debe ser implementar un tratamiento etiológico, para determinar si es necesario iniciar un tratamiento farmacológico.⁶

Tratamiento farmacológico

Los principales tipos de medicamentos que se emplean para el tratamiento de la tos incluyen los mucolíticos, expectorantes, antitusígenos, demulcentes, broncodilatadores directos y antiinflamatorios glucocorticoides (cuadro 2).⁶

Los mucolíticos se administran para la tos productiva. Su acción consiste en disminuir la viscosidad de las secreciones y facilitar su expulsión a través de la tos. Favorecen la depuración mucociliar y disminuyen la retención de mucosidad, siendo particularmente útiles si las secreciones son viscosas y abundantes. En casos en que el esputo es infeccioso, facilitan la acción del antibiótico en el sitio de infección.⁶

Los expectorantes se utilizan en la tos productiva por su acción estimulante de los mecanismos de eliminación de secreciones, como el movimiento mucociliar. Asimismo, tienen una acción irritante para los bronquios, lo que facilita la eliminación del esputo, aumentando la actividad de las glándulas secretoras con una mayor fluidez del moco bronquial. De este modo, a diferencia de los mucolíticos, los expectorantes de acción refleja irritan las terminaciones sensitivas del nervio vago en la mucosa gástrica, incrementando la secreción de las glándulas bronquiales.⁶

Los antitusígenos se utilizan para la tos seca o no productiva, cuando el descanso se ve amenazado o es imposible conciliar el sueño, si hay irritación bronquial que causa episodios posteriores de tos o si la tos es muy molesta o tiene el potencial de causar graves complicaciones. No deben administrarse por sí solos en la tos productiva debido a que pueden originar una retención de las secreciones del árbol bronquial, lo que disminuye la resistencia pulmonar frente a las infecciones y además hace más difícil la ventilación alveolar.⁶

Los demulcentes son de utilidad para la tos de las vías respiratorias superiores, pues forman una capa protectora sobre la mucosa faríngea irritada. Incluyen glicerina, miel y limón.⁶

Los broncodilatadores directos y los antiinflamatorios glucocorticoides inhalados no son útiles en el tratamiento de la tos a menos que se trate de asma u otros cuadros de tos que se acompañen de broncoespasmo. Los glucocorticoides inhalados a dosis bajas son poco absorbibles y no tienen los efectos adversos de los corticoides sistémicos, aunque sólo se reservan para los casos más graves o resistentes.⁶

Existen también combinaciones de fármacos pertenecientes a diferentes grupos que conjuntan sus principios activos con diferente acción, potenciando los beneficios de ambos. Dado que la tos suele relacionarse con secreciones, el empleo de mucolíticos con antitusígenos es de utilidad, ya que la eliminación de la tos es gradual y su presencia durante el proceso agudo favorece la salida de secreciones si éstas son más fluidas. Un ejemplo es la combinación de codeína (antitusígeno) con bromhexina (mucolítico). Codeína ha demostrado ser un antitusivo eficaz en un gran número de estudios cuando se usa para tratar la tos de diversas causas, incluyendo enfermedades respiratorias crónicas. Por su parte, bromhexina es un mucolítico que activa la síntesis de sialomucinas, restableciendo la viscosidad y elasticidad de las secreciones bronquiales, lo que facilita su transporte mucociliar y resulta en una mejor movilización de la expectoración y un drenaje bronquial eficaz. Facilita la eliminación de secreciones tenaces y aumenta la síntesis de surfactante, ya que produce hasta 10 metabolitos, entre ellos el ambroxol. Asimismo, activa las funciones ciliares, lo que estimula el transporte de las secreciones.¹⁰

Otras medidas

A los fumadores debe pedírseles que dejen el hábito. La tos debe mejorar en un lapso de 8 semanas de haber suspendido el tabaquismo. En caso de tos por inhibidores de la ECA, la mejoría ocurre en un lapso de 4 semanas de suspender el tratamiento; si persiste luego de suspender los inhibidores de la ECA, debe pensarse en otras causas de tos. Asimismo, sobre todo en caso de tos por asma, debe aconsejarse al paciente que se mantenga alejado de contaminantes e irritantes ambientales y ocupacionales conocidos.³

En todos los casos, hay diversas recomendaciones que alivian la tos y funcionan como medidas coadyuvantes, como: (1) mantener un consumo abundante de líquidos (1 a 2 L de agua al día) para mantener la hidratación de las vías respiratorias y favorecer la formación de mucosidades más fluidas; (2) usar humidificadores para facilitar la hidratación y potenciar los efectos de la ingestión de agua (incluso hay humidificadores a los cuales pueden incorporarse esencias con acción balsámica, como eucalipto, gomenol, cineol); (3) para el descanso nocturno se aconseja usar dos almohadas para elevar la cabeza, mantener la habitación bien ventilada y despejar el cuello de ropa; y (4) para la tos expectorante, realizar un lavado usando agua de mar isotónica en las fosas nasales antes de ir a dormir.⁶

Referencias

1. Sharma S, Hashmi MF, Alhajjaj MS. Cough. [Actualizado en 2019 Nov 16]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
2. Machado del Risco, E; Pérez Fabelo M, Pérez Rojas J, Hinea Pérez J. Relación entre Tos Seca Nocturna y Atopia en niños entre 3 y 14 años. AMC [online]. 2009;13(3).
3. Singh DP, Jamil RT, Mahajan K. Nocturnal Cough. [Actualizado en 2020 Jan 17]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
4. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001 Oct;18(4):647-54.
5. The Pharmaceutical Journal, August 2019;303(7928):online | DOI: 10.1211/PJ.2019.20206679
6. Font E. Fármacos para el tratamiento de la tos. Offarm 2003;22(11):70-78.
7. Jurca M, Ramette A, Dogaru CM et al. Prevalence of cough throughout childhood: A cohort study. PLoS One. 2017 May 24;12(5):e0177485. doi: 10.1371/journal.pone.0177485.
8. Toop LJ, Howie JG, Paxton FM. Night cough and general practice research. J R Coll Gen Pract 1986 Feb;36(283):74-7.
9. Young EC, Smith JA. Quality of life in patients with chronic cough. Ther Adv Respir Dis 2010 Feb;4(1):49-55. doi: 10.1177/1753465809358249.
10. PLM Latinoamérica. IPP Kodel. https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/kodel_jarabe/38/101/63555/94

Mapa estelar

La entrada Tos nocturna se publicó primero en InfoProbióticos.

Antecedentes 

Paciente de 19 años de edad con antecedentes de infecciones pulmonares repetidas. Tuvo problemas de tos y producción de esputo en los primeros 2 años de su vida y fue diagnosticado como bronquítico. Durante los siguientes 14 años, a menudo se mostraba «tosiento» y había perdido 4 a 5 semanas del año escolar. En los últimos 2 años se han intensificado sus síntomas y fue ingresado en el hospital en tres ocasiones con tos y esputo purulento. En sus dos primeros ingresos se cultivó Haemophilus influenzae en el esputo, y en la última ocasión, 2 meses antes, se aisló del esputo Pseudomonas aeruginosa al momento del ingreso al hospital. Aún presenta tos productiva con abundante esputo. Aunque se ha recuperado en gran medida de la infección, su madre está preocupada y quisiera que arrojara aún más esputo. El informe del laboratorio de microbiología muestra que hay un escaso crecimiento de Pseudomonas en el cultivo del esputo. No hay antecedentes familiares de alguna enfermedad pulmonar grave. En el interrogatorio se encuentra que su apetito es razonable y su micción es normal, aunque sus movimientos intestinales tienden a ser irregulares. 

Examen físico 

En el examen se encuentra un paciente delgado, que pesa 48 kg y mide 1.6 m. 

• El único dato encontrado en el tórax es de algunas crepitaciones inspiratorias sobre los campos superiores de ambos pulmones. Tanto el examen cardiovascular como el abdominal resultaron normales.

Exámenes 

La radiografía de tórax se muestra en la figura 1.

Comentarios 

La radiografía de tórax muestra sombras anormales en ambos pulmones, más marcadas en los dos lóbulos superiores, con algunas sombras en anillo y sombras tubulares que representan paredes bronquiales engrosadas. Estos datos serían compatibles con un diagnóstico de bronquiectasia. Las arterias pulmonares son prominentes, lo que sugiere un grado de hipertensión pulmonar. La distribución es típica de la que se encuentra en la fibrosis quística, donde los cambios son más evidentes en los lóbulos superiores. La mayoría de las otras formas de bronquiectasias tienen más probabilidades de ocurrir en los lóbulos inferiores, donde el drenaje por gravedad es menos eficaz. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución de los pulmones es la mejor manera de diagnosticar la bronquiectasia y definir su extensión y distribución. En pacientes más jóvenes y casos leves de fibrosis quística, los microorganismos predominantes en el esputo son Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Más tarde, a medida que se produce más daño pulmonar, Pseudomonas aeruginosa es un patógeno común. Una vez presente en los pulmones en la fibrosis quística, es difícil o imposible eliminarla por completo. 

Siempre debe considerarse fibrosis quística cuando hay antecedentes de infecciones pulmonares repetidas en una persona joven. Aunque se presenta con mayor frecuencia por debajo de los 20 años de edad, el diagnóstico puede retrasarse hasta los 20, 30 o incluso 40 años en casos más leves. Los problemas relacionados ocurren en el páncreas (malabsorción, diabetes), senos paranasales e hígado. Se ha hecho evidente que algunos pacientes se ven afectados de manera más leve, en especial aquellos con las variantes genéticas menos comunes. Estos casos más leves sólo pueden verse afectados por los problemas torácicos de la fibrosis quística y tienen poca o ninguna malabsorción por la insuficiencia pancreática.

La prueba de diagnóstico común para la fibrosis quística es la determinación de electrólitos en el sudor, donde hay una concentración anormalmente elevada de sodio y cloruro. A la edad de 19 años, la prueba de sudor puede ser menos confiable. Es más específica si se repite después de la administración de fludrocortisona. Una alternativa sería medir la diferencia potencial a través del epitelio nasal en una institución especializada en fibrosis quística. La fibrosis quística tiene herencia autosómica recesiva, encontrando la anormalidad genética más común (ΔF508) en el 85% de los casos. El gen es responsable de la proteína que controla el transporte de cloruro a través de la membrana celular. Se pueden identificar las anomalías genéticas más comunes y la batería actual de pruebas genéticas identifica más del 95% de los casos. Sin embargo, la ausencia de ΔF508 y otras anormalidades comunes no descartarían la fibrosis quística relacionada con las variantes genéticas menos comunes. En etapas posteriores, se puede considerar el trasplante de pulmón. Desde la identificación de la anormalidad genética han iniciado ya los ensayos de terapia de reemplazo génico. 

Diagnóstico diferencial 

El diagnóstico diferencial en este paciente incluiría otras causas de bronquiectasia difusa, como la agammaglobulinemia o el síndrome de cilios inmóviles (discinesia ciliar primaria). La función respiratoria debe medirse para determinar el grado de deterioro funcional. La bronquiectasia en los lóbulos superiores puede ocurrir en la tuberculosis o en aspergilosis broncopulmonar alérgica asociada con asma.

Puntos clave

• Las formas más leves de fibrosis quística pueden presentarse en la adolescencia y la edad adulta.
• Las formas más leves a menudo están relacionadas con anormalidades genéticas menos comunes.
• Una tomografía computarizada de alta resolución es la mejor manera de detectar bronquiectasias y definir su extensión.

La entrada Tos crónica se publicó primero en InfoProbióticos.

La diarrea se define como un aumento en el número de deposiciones, tres o más veces al día, de consistencia líquida. Se produce por la confluencia de diversos factores etiológicos, entre los que se encuentra el uso de antibióticos. La diarrea asociada a antibióticos es una enfermedad que ha aumentado considerablemente a nivel mundial y se ha estudiado que ésta altera la microbiota intestinal natural, sin que haya otra causa en los pacientes que sufren de esta entidad nosológica. Puede ocurrir en un 5 y hasta un 39% de los pacientes que han sido medicados con antibióticos en un promedio de 12 semanas, sobre todo si se encuentran hospitalizados y si son mayores de 65 años de edad.

La microbiota intestinal alterada por antibióticos, produce cambios en el metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos de cadena corta y bilis biliar; además, algunos antibióticos alteran la motilidad intestinal, favoreciendo la colonización de una amplia variedad de patógenos que provocan diarrea.

Considerando lo anterior, se ha propuesto la administración de probióticos como parte del tratamiento para la prevención y el tratamiento de la diarrea inducida por el uso de medicamentos, específicamente los antibióticos, con el fin de restaurar la microbiota intestinal y disminuir sus alteraciones de absorción o de motilidad.

El LGG y BB-12 son los probióticos más estudiados y con mayor evidencia, tanto en eficacia como en tolerabilidad, frente a otros probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos.

Diarrea por el uso de antibióticos

La diarrea asociada a antibióticos (DAA) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella que aparece exclusivamente por la administración de tratamientos antibióticos. Puede aparecer de forma temprana 2 a 7 días posteriores a la administración de antibióticos o de forma tardía, de 2 a 8 semanas después. Su incidencia es alta en los pacientes ambulatorios hospitalizados, ya que puede afectar hasta a un 70% de ellos.

Clínicamente puede variar desde una diarrea leve hasta un cuadro grave con el potencial de poner en riesgo la vida del enfermo, lo cual se explica por la alteración metabólica del intestino grueso, ya que se favorece la pérdida de agua, el desequilibrio electrolítico y la acción directa de las toxinas, además de que el medicamento puede alterar la motilidad o alergias propias del paciente hacia los antibióticos. Existen diversos antibióticos que pueden provocar estos trastornos, principalmente clindamicina, ampicilina, amoxicilina y las cefalosporinas (sin importar la vía de administración). Entre los que menos pueden causar estas alteraciones están las penicilinas, quinolonas, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol y tetraciclinas (cuadro 1). Esta diarrea se explica debido a la disrupción de la microbiota intestinal, ya que se ven afectados el funcionamiento de absorción intestinal, la función inmunitaria y la constitución de la mucosa.1,2

La diarrea suele ser abundante, muy líquida, frecuente y acompañarse de dolor y distensión abdominal, malestar general, melena, deshidratación general, hipotensión arterial y perforación de colon. Es importante recalcar que la diarrea puede aparecer aun con la primera dosis, entre 2 y 7 días o incluso puede hacer su aparición hasta los 25 a 40 días posteriores a la administración del fármaco. Es importante realizar esta pregunta durante el interrogatorio clínico para establecer la etiología y determinar la duración del tratamiento durante la administración de la antibioticoterapia.

Entre los factores de riesgo más importantes que condicionan a la DAA están una edad >65 años, hospitalización en los últimos 90 días, cáncer activo y administración de quimioterapia y/o esteroides.2,3

Microbiota

La microbiota juega un papel muy importante en la fisiología del hospedador, ya que participa tanto en la activación del sistema inmunitario como en el mantenimiento de la barrera intestinal y de la mucosa, protegiendo al organismo de la pérdida de tolerancia. Se adquiere desde el nacimiento y permanece inalterada durante la vida, jugando un papel crucial en la homeostasis. Se ha demostrado que cuando existe una alteración orgánica, como una enfermedad, la microbiota se altera, mostrando marcadas diferencias con la persona sana. Asimismo, se ha determinado que el intestino contiene una gran cantidad de microorganismos, sobre todo localizados en el colon, siendo de tipo bacteriano, fúngico y protistas, además de virus/fagos.

En cada ser humano, las especies y número pueden variar debido a su adquisición al nacimiento y modificarse habitualmente por la alimentación. La interacción normal entre las bacterias intestinales y su hospedador constituye una relación simbiótica. La presencia de un gran número de estructuras linfoides organizadas en la mucosa del intestino delgado (placas de Peyer) e intestino grueso (folículos linfoides aislados) refleja la importante influencia de las bacterias intestinales en la función inmunitaria.

El epitelio que recubre dichas estructuras está especializado en captar y hacer un muestreo de los antígenos; contiene centros germinales linfoides que inducen respuestas inmunitarias adaptativas o adquiridas. En el colon, los microorganismos proliferan fermentando los sustratos disponibles de la dieta o a partir de secreciones endógenas y contribuyen a la nutrición del hospedador.4-7

Al desbalance de la microbiota derivado de diversos factores se le conoce como “disbiosis”, la cual juega un papel muy importante en el desarrollo de diversas patologías, como enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, cáncer, diabetes y enfermedad cardiovascular, entre otras. Esto sugiere que dichas enfermedades pueden monitorearse, prevenirse, tratarse y curarse mediante la modulación de la microbiota del ser humano.6

Las especies de Lactobacillus y Bifidobacterium son las más utilizadas como probióticos, pero también se utilizan la levadura Saccharomyces boulardii y algunas de las especies E. coli y Bacillus. Entre los agentes nuevos también se incluye Clostridium butyricum, aprobado recientemente como alimento nuevo en la Unión Europea. Las bacterias ácido-lácticas, como la especie Lactobacillus, que se han utilizado para la conservación de alimentos por fermentación durante miles de años pueden actuar como agentes fermentadores de alimentos y además tienen el potencial de ser beneficiosas para la salud. Sin embargo, estrictamente hablando, el término “probiótico” debería reservarse para los microbios vivos que han demostrado ser beneficiosos para la salud en estudios controlados en humanos. Debido a que modifican el microambiente entérico, se han realizado diversos estudios en los que se demuestra la habilidad de las bacterias comensales para influir en funciones relevantes como la movilidad intestinal, sensación visceral, integridad de la barrera intestinal e interacción entre el cerebro y el intestino.

El efecto de los probióticos se ha demostrado en niños y adultos en una serie de afecciones intestinales como diarrea aguda infecciosa (de causa viral, bacteriana o parasitaria), diarrea persistente, diarrea asociada a antibióticos, enfermedades inflamatorias intestinales, enterocolitis necrosante, prematuridad y síndrome de intestino irritable.

Sus beneficios se han investigado en otras afecciones, como alergia intestinal, eccema de la piel, osteoporosis, infección gástrica por Helicobacter pylori, trastornos urinarios y vaginales, cólico del lactante, enfermedad diverticular no complicada y en la salud de la cavidad bucal, como enfermedad periodontal y halitosis.5,6

Probióticos

Los probióticos son microorganismos vivos que confieren beneficios al hospedador al administrarse en cantidades adecuadas. Por otro lado, de acuerdo con la definición oficial emitida por el comité de la FAO/OMS, se denomina prebiótico a aquellas sustancias de los alimentos que nutren grupos seleccionados de microorganismos que habitan en el intestino, favoreciendo el crecimiento de bacterias beneficiosas por encima de las nocivas.

Estas sustancias son diversas, aunque fundamentalmente se trata de polisacáridos no almidonados (PNA) y de algunos oligosacáridos (OS) no digeribles por enzimas humanas. Para que un prebiótico sea efectivo debe ser indigerible, es decir, que no se hidrolice o absorba en la parte superior del aparato digestivo, se fermente de forma específica estimulando el crecimiento y/o la actividad de las bifidobacterias y mejore el estado de salud del hospedador. Los prebióticos utilizados en nutrición son, básicamente, inulina, galactooligosacáridos (GOS) y fructooligosacáridos (FOS).

Mecanismo de acción

Aunque no se han dilucidado algunos de los mecanismos mediante los cuales actúan los probióticos, queda claro que mejoran la función intestinal en pacientes que cursan con diarrea asociada a antibióticos, regulando la respuesta inmunitaria y disminuyendo la inflamación. Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos con potencial patógeno. Los probióticos influyen sobre el ecosistema intestinal al afectar los mecanismos inmunológicos de la mucosa, interactuando con microorganismos comensales o con potencial patógeno, generando productos metabólicos finales, como ácidos grasos de cadena corta, y comunicándose con las células del hospedador utilizando señales químicas. Estos mecanismos pueden conducir al antagonismo de patógenos potenciales, a una mejora del ambiente intestinal, a un reforzamiento de la barrera intestinal, a la regulación negativa de la inflamación y a la regulación positiva de la respuesta inmunitaria a estímulos antigénicos. Se cree que estos fenómenos favorecen la mayoría de los efectos beneficiosos, tales como reducir la incidencia y gravedad de la diarrea, lo que constituye la base de uno de los usos más ampliamente reconocidos de los probióticos.

Las especies de probióticos más utilizadas son Bifidobacterium y Lactobacillus, las cuales habitan en el colon humano realizando acciones como modular la microbiota. Las respuestas inmunógenas y la producción de antibióticos naturales con amplio espectro de actividad, como las lactocinas, las helveticinas, las curvacinas, las nicinas y las bifidocinas, mejoran así la salud del hospedador. También se utilizan la levadura Saccharomyces boulardii y algunas de las especies de E. coli (la cepa no patógena) y Bacillus.7,8

“Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos con potencial patógeno. Influyen sobre el ecosistema intestinal al afectar los mecanismos inmunológicos de la mucosa, interactuando con microorganismos comensales o con potencial patógeno”.

Se ha demostrado que la administración de algunas cepas probióticas como Lactobacillus rhamnosus (LGG), L. reuteri, L. acidophilus y L. bulgaricus (sola o dentro de un tratamiento de rehidratación oral) se asocia a una disminución de la gravedad y duración de las diarreas, tanto en poblaciones de países desarrollados como subdesarrollados.6,7 De hecho, algunos metaanálisis han concluido que el tratamiento con probióticos puede reducir la duración de la enfermedad diarreica aguda aproximadamente en un día.8-11

Para el caso del LGG, algunos estudios muestran que disminuye en un día la duración de la diarrea aunque no modifica el número de deposiciones. También previene la diarrea asociada a los antibióticos, la diarrea nosocomial y la diarrea asociada a malnutrición, pero no tiene efectos significativos cuando se trata de diarreas graves. Otras de las cepas evaluadas en el tratamiento y prevención de la diarrea son las especies de bifidobacterias, como Bifidobacterium infantis y Bifidobacterium lactis (BB-12) en combinación con lactobacilos, mostrando de igual forma buenos resultados. No existe evidencia más sólida de otras cepas de probióticos para esta indicación, por lo que son las más recomendadas para el tratamiento de trastornos intestinales.1,3,7

Referencias

1.Sabah TS. Diarrea asociada a antibióticos. Rev Med Clin Condes 2015;26(5):687-695.

2.Tobar MM et al. Metronidazole in the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhoea and Clostridium Difficile Infection in High-Risk Hospitalised Patients. Gastroenterol Hepatol 2018;41(6):362-368.

3.Mullish HB et al. Clostridium difficile Infection and Antibiotic-Associated Diarrhoea. Clin Med Lond 2018;18(3):237-241.

4.Quigley EM. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: The Science and the Evidence. J Clin Gastroenterol 2015;49(Suppl 1):S60-4.

5.Castañeda GC. Probióticos, puesta al día. Rev Cub Ped 2018;90(2):286-298.

6.Allen SJ et al. A high-dose preparation of lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated and Clostridium difficile diarrhoea in older people admitted to hospital: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel arm trial (PLACIDE). Health Technol Assess 2013;17(57):1-140.

7.Guía mundial de la WGO Probióticos y prebióticos. World Gastroenterology Organisation, 2017.

8.Guadarrama OP et al. Probióticos ¿coadyuvantes en el tratamiento médico? Med Int Méx 2018;34(4):574-581.

La entrada Probióticos en el manejo de diarrea asociada al uso de antibióticos se publicó primero en InfoProbióticos.